Zuständig sind nun die Ärzte

Zwei Sätze des russischen Schriftstellers Alexander Solschenizyn habe ich bis heute behalten: „Wir aber werden nicht sterben. Das ist der Höhepunkt der Philosophie des 20. Jahrhunderts“ – so endet eine Kurzgeschichte in der Sammlung „Den Oka-Fluss entlang“. Gelesen habe ich das vor rund vierzig Jahren während meines Wehrersatzdienstes in einem Pflegeheim für alte Menschen. Viele von ihnen hatten selten Besuch und kamen fast nie hinaus; einige wollten ihren Anblick niemandem zumuten. Ich erlebte das als vom Alltag der Gesunden weitgehend getrennte Welt des körperlichen und geistigen Verfalls. 

Solschenizyn schien mir auf den Punkt zu bringen, was dahintersteckt: Die moderne Gesellschaft beruht auf kollektiver Verdrängung des Todes. Doch das stimmt so nicht, sagt der britische Soziologe Tony Walter. Er hat sich ein Forscherleben lang damit befasst, wie moderne Gesellschaften mit Sterben und Trauer umgehen, und 2020, kurz vor seinem Ruhestand, das Buch „Death in the Modern World“ veröffentlicht. Dass in Industrieländern und vielen Schwellenländern Krankenhäuser oder Heime für unheilbar Kranke zuständig sind, dass Tod und Trauer öffentlich wenig sichtbar sind und Fachleuten wie Ärzten und Psychologen anvertraut werden – das sind für Walter nicht Anzeichen einer verdrängten Angst vor dem Tod. Viel mehr hätten veränderte Lebensverhältnisse alte Muster des „guten Sterbens“ überholt.

Walter greift hier zurück auf den 1984 verstorbenen französischen Historiker Phillipe Ariès und seine „Geschichte des Todes“ in Europa seit dem Mittelalter. Danach gehört zu dem bis ins 19. Jahrhundert üblichen Ideal des guten Sterbens, dass der oder die Sterbende und seine Umgebung um das nahe Ende wissen. Wer stirbt, bereitet sich mit Ritualen wie der letzten Ölung darauf vor, ordnet seinen weltlichen Nachlass und nimmt Abschied. Alle Nahestehenden erleben das mit. Heute dagegen, so Ariès, sterben in Europa und Nordamerika die meisten heimlich, sauber und einsam im Krankenhaus. Ähnlich wie Solschenizyn klagt er, die Gesellschaft habe „den Tod ausgebürgert“, sie behandle ihn als eine Art Unfall der Medizin. 

In reichen Ländern werden Menschen im Durchschnitt über 80 Jahre alt

Tony Walter dagegen erklärt Veränderungen beim Umgang mit Tod und Sterben zunächst einmal mit grundlegenden Umbrüchen im Übergang zu modernen Gesellschaften – zuerst, aber nicht nur im globalen Norden. Die folgenreichste ist für ihn der Anstieg der Lebenserwartung. Bessere Hygiene und Ernährung sowie einige Impfungen haben die Säuglings- und Kindersterblichkeit gesenkt und Seuchen zurückgedrängt. Die Lebenserwartung bei Geburt, die bis ins 19. Jahrhundert überall bei 30 bis 40 Jahren lag, beträgt heute nur noch in einem Dutzend afrikanischer Staaten unter 60 Jahre. Etwa seit dem Zweiten Weltkrieg haben im zweiten Schritt Fortschritte der Medizin vor allem in reichen Ländern bewirkt, dass hier Menschen im Durchschnitt über 80 Jahre alt werden.

Damit haben sich die Todesursachen und der typische Sterbeprozess verändert, betont Walter: Erwachsene starben früher meist an Infektionen – teils im Kindbett oder begünstigt von Wunden, Entbehrungen und Altersschwäche. In der Regel dauerte es wenige Tage oder Wochen vom Ausbruch der Krankheit bis zum Tod, und die Anzeichen waren für alle klar zu deuten. Heute dagegen sterben die meisten Menschen in Industrieländern an Krebs, Kreislaufkrankheiten wie Herzinfarkt oder Altersschwäche, teils verbunden mit Demenz. Das kann mit langen Zeiten der Krankheit einhergehen. Oft liegen dank der Medizin Jahre zwischen dem ersten Infarkt oder der Krebsdiagnose und dem Tod, und es ist immer wieder ungewiss, ob ein Patient sich wieder erholt oder stirbt.

Damit wird eine Grundlage des traditionellen Sterbens untergraben: zu wissen, wann der Tod kommt. Und es tauchen Fragen auf, die sich vor der modernen Medizin gar nicht stellten: Was bedeutet und wie erreicht man Lebensqualität in den Jahren nach einem Infarkt? Wie steht man zu Sterbehilfe und Selbstbestimmung am Lebensende? Dies, so Walter, sind neue Dilemmata in reichen Gesellschaften. Ärmere im Süden „beginnen auch, die Sterbemuster der modernen Welt zu erfahren, jedoch ohne die medizinische und palliative Versorgung, die man im Westen genießt“.

Neue Muster des Trauerns

Der Anstieg der Lebenserwartung und der Rückgang der Geburtenrate befördern auch neue Muster des Trauerns. Früher wurden viele Kinder geboren und viele sind jung gestorben; heute gibt es weniger Kinder und viel mehr alte Menschen. Das ist laut Walter ein Grund dafür, dass nun nach dem Tod eines Kindes tiefere Trauer erwartet wird als nach dem eines älteren Menschen; früher war es umgekehrt. Niemand muss mehr damit rechnen, dass Kinder sterben – so wird das nun als Katastrophe empfunden. Auch sind in der modernen Welt die Familien kleiner und man hat weniger, aber engere persönliche Bindungen. Ein Todesfall trifft also weniger Verwandte, diese jedoch intensiver als früher. Kleinere Begräbnisse sind eine Folge.

Zudem bedeutete der Tod von Erwachsenen früher oft, dass die Familien deren Einkommen und Arbeitskraft verloren – in armen Ländern ist das weiterhin so. Dann müssen zum Beispiel Kinder die Schule abbrechen, um Geld zu verdienen. So wird ein Todesfall vor allem als materieller Verlust mit harten Folgen erlebt. Walter verweist auf eine Befragung im Senegal: „Anders als gut gestellte Trauernde im Westen hatten Familienmitglieder nach einem Todesfall dort für die Forscher nicht viele Worte über ihre Emotionen, oft konnten sie nicht viel mehr sagen als: Es war hart.“ In modernen und reichen Gesellschaften reißt der Tod ökonomisch und sozial kleinere Lücken, hier sterben die meisten Menschen ja hochbetagt und weit jenseits des Berufsalters. Damit, erklärt Walter, kann der seelische Verlust in den Vordergrund treten; Trauer wird zum psychischen Vorgang.

Auch die gewachsene Mobilität und die Verstädterung verändern, wie getrauert wird. Viele arbeiten heute weit weg von ihrem Heimatort, auch im Fall armer Länder. Wenn sie sterben, leben viele trauernde Angehörige anderswo, und die unmittelbare Umgebung nimmt kaum Anteil. Ein Todesfall in einem Dorf, in dem sich alle kannten, betraf dagegen alle. Dies ist ein weiterer Grund dafür, dass Begräbnisse im Durchschnitt kleiner sind als früher.

Das Spezialistentum moderner Gesellschaften

Dass für Sterben und Trauer Spezialisten und Institutionen wie Krankenhäuser zuständig werden, ist für Walter allein noch kein Beleg für Verdrängung des Todes. Sondern es ist Ausdruck von grundlegenden Eigenarten moderner Gesellschaften: Sie bilden für zahllose Bereiche und Aufgaben in Politik, Wirtschaft und Gesellschaft eigene Institutionen, die rationalen Erwägungen folgen, bürokratisch organisiert sind und eigene Interessen entwickeln. So sind auch für Erziehung und Bildung verschiedene spezialisierte Schulen und Einrichtungen zuständig.

Bürokratisierung und Spezialisierung zeichnen alle modernen Gesellschaften aus, ihre Institutionen unterscheiden sich aber im Detail stark. Das, sagt Walter, ist ein Grund dafür, dass sie durchaus verschieden mit Sterben und Trauer umgehen. Zum Beispiel hängt es von der Art der Kranken- oder Pflegeversicherung ab, welche Sterbenden zu Hause oder im Hospiz gepflegt werden können. Auch soziale Ungleichheit hat großen Einfluss auf den Zugang zu Gesundheitsdiensten und die Haltung zum Sterben. In der iranischen Hauptstadt Teheran hat man laut Walter gefunden, dass Menschen mit mehr Geld und Bildung im Schnitt länger leben, stärker individualistisch, säkular und konsumorientiert sind, bei Todesfällen ihre Trauer weniger stark ausdrücken und weniger aufwendige Totenrituale abhalten als andere Gruppen im Iran.

Solche Unterschiede zwischen und in modernen Gesellschaften wurzeln natürlich auch in Religion und Kultur. So möchten laut Walter Katholiken weniger oft nach dem Tod verbrannt werden als Protestanten. In modernen asiatischen Gesellschaften wirken Ahnenkulte oder der buddhistische Glaube an Reinkarnation mit ganz anderen Bestattungsriten weiter. In stark von Individualismus geprägten Gesellschaften wie den USA stellt Walter einen Trend fest, die eigene Bestattungsfeier individuell zu gestalten, statt Traditionen zu folgen.

Sogar der Staat nimmt laut Walter Einfluss darauf, wie Menschen dem Tod begegnen, zum Beispiel mit Regeln für Bestattungen. In China ist die Regierung nach der Revolution von 1949 gegen lokale Ahnenkulte vorgegangen – zuerst, weil die Schreine Ackerland in Anspruch nahmen, in der Kulturrevolution dann aus ideologischer Feindschaft gegen Traditionen. 

Keine verdrängte Angst vor dem Tod?

Walter sieht durchaus wie Ariès geistig-kulturelle Veränderungen im Verhältnis zum Tod. Eine heimliche Angst zu sterben ist für ihn aber nicht bestimmend. Erstens, so Walter, fürchten Menschen in Europa und den USA den eigenen Tod viel weniger als den von engen Angehörigen, besonders des Lebenspartners. Das hängt mit dem im 19. Jahrhundert entstandenen Ideal der romantischen Liebe zusammen und mit der Lockerung sozialer Bindungen außerhalb der Familien. Zweitens neigen Anhänger von Religionen, die traditionell an Reinkarnation glauben oder wie Katholiken an die Hölle und ein jüngstes Gericht, stärker zu Furcht vor dem Sterben. Drittens verweist Walter auf Erhebungen, wonach die Angst zu sterben je nach Land sehr unterschiedlich ausgeprägt ist, zum Beispiel in den USA viel stärker als in Skandinavien. Stabile und eher egalitäre reiche Gesellschaften wie in Nordeuropa sind demnach nicht von verdrängter Angst vor dem Tod getrieben.

Walter findet aber neue Unsicherheit im Umgang mit Tod und Sterben, wo die Religion sowie Traditionen und Rituale an Verbindlichkeit verloren haben. Und im Westen lebt die Mehrheit ab Mitte des 20. Jahrhunderts zunehmend in materieller Sicherheit, scheint die Natur zu beherrschen und wähnt sich vor Naturkatastrophen weitgehend sicher (was, bemerkt Walter, sich mit der Erderwärmung als Irrtum erweist). Das Vertrauen darauf hat das auf die Macht Gottes ersetzt und die Einstellung zum Tod verändert: Man will auch darüber selbst bestimmen. Das ist für Einzelne eine Befreiung und zugleich eine Überforderung – und nur in materieller Sicherheit möglich: „In vielen Teilen der Welt ist die Vorstellung unbegreiflich, dass die Einzelnen aufgerufen sind, sich selbst einen Reim auf Leben und Tod zu machen“, schreibt Walter.

Schließlich weist er darauf hin, dass der Westen im Zuge der Globalisierung auch der Medizin den Rest der Welt beeinflusst, das Sterben in ein medizinisches Ereignis im Krankenhaus zu verwandeln. In Gesundheitseinrichtungen stirbt in den Industrieländern heute laut Walter über die Hälfte der Menschen. Professionelle Pflege ist für Sterbende wie ihre Angehörigen natürlich ein großer Gewinn. Doch mehr Intensivmedizin ist nicht gleichbedeutend mit besserem Sterben und für arme Länder kaum anwendbar.

So hat sich in Europa und Nordamerika eine Gegenbewegung gegen übermäßige medizinische Behandlung und für ein würdiges Sterben gebildet – getragen vor allem von Medizinern und Frauen in der Hospizbewegung, sagt Walter. Zu einer breiteren Bewegung von Freiwilligen hat sie sich in den 1990er Jahren im südindischen Bundesstaat Kerala entwickelt, wo neue Ideen mit Traditionen der sozialen Selbstorganisation verbunden wurden. Medizinische Versorgung kann todkranken Menschen auch im Süden helfen – aber dazu muss sie dort in eine neue, sozial angepasste Art der Pflege verwandelt werden. Und der Westen, schließt Walter, sollte davon lernen.