Unzureichend, aber unentbehrlich

Wir erinnern uns: Im April 2020 kündigte Donald Trump an, dass die USA ihre Beitragszahlungen zum WHO-Haushalt aussetzen würden; der Austritt folgte im Juli. In den Trump’schen Twittergewittern war die Botschaft unverblümt: Hätte die WHO das Schweigen und Leugnen Chinas über Corona nicht vertuscht, stünden die USA nicht vor einer gesundheitlichen und wirtschaftlichen Katastrophe. Die meisten Kommentatoren haben diese Episode als das eingeordnet, was sie war: die Suche nach einem Sündenbock sowie die Fortsetzung einer Offensive gegen internationale Organisationen und den Multilateralismus. Der neue Präsident Joe Biden hat mehrfach angekündigt, den Austritt der USA aus der WHO zu widerrufen.

Ist jetzt also wieder alles in Butter? Nun ja. Europäische Medien und Politik bekräftigen zwar ihre Distanz zu Trump, erinnern jedoch gerne an die Ins­trumentalisierung der WHO durch China. In der Tat: Von den allzu lange währenden Zweifeln daran, dass das Virus von Mensch zu Mensch übertragbar war, bis zur verspäteten Entsendung einer WHO-Mission nach China und schließlich der Veröffentlichung des ersten Fortschrittsberichts erst am 21. Januar 2020 wirft der Lauf der Ereignisse berechtigte Fragen auf.

Die Sache auf eine Betrachtung der WHO im letzten Winter zu reduzieren, wäre dennoch falsch. Stattdessen lohnt sich ein Blick in die Geschichte. Das Handeln der Beteiligten entwickelte sich entlang von Pfaden, die in der Geschichte der internationalen öffentlichen Gesundheit seit dem Zweiten Weltkrieg angelegt sind.

Die US-amerikanische Ablehnung der WHO hat eine lange Geschichte

Trump steht in einer langen Tradition amerikanischer Feindseligkeit gegenüber UN-Institutionen. Selbst im Kalten Krieg, als die Vereinigten Staaten noch glaubten, dass ihre Dominanz des UN-Systems unerlässlich war, betrachteten sie die WHO stets als eine bürokratische und geradezu nutzlose Institution. Bei deren Gründung 1946 plädierten die Vereinigten Staaten nicht für die Schaffung der WHO in ihrer heutigen Form als UN-Agentur, sondern nur für mehr regionale Koordination und die Ausweitung bilateraler Hilfsprogramme. Statt der WHO setzte Washington bis in die 1970er Jahre lieber auf Ad-hoc-Allianzen mit UNICEF, der Weltbank und dem Entwicklungsprogramm der Vereinten Nationen.

Die Dekolonisierung, der Beitritt neuer Staaten zu den Vereinten Nationen und die damit wachsende Mitgliedsbasis auch der WHO verstärkten diese Vorbehalte noch. In der Weltgesundheitsversammlung, dem höchsten Entscheidungsgremium der WHO, werden bedeutende Fragen nach dem demokratischen Prinzip „ein Land, eine Stimme“ entschieden. Die Beiträge zur Finanzierung werden allerdings im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt berechnet. Die Vereinigten Staaten waren als mit Abstand größter Beitragszahler schon immer der Ansicht, dass ihr Einfluss nicht im Verhältnis zu ihrem Beitrag steht.

Schlimmer noch, in den 1970er Jahren wurde die WHO unter der Führung des Dänen Halfdan Mahler zur Stimme der blockfreien Länder, von denen viele der sogenannten Dritten Welt angehörten. Die WHO setzte sich 1978 eine Politik namens „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ zum Ziel. Sie konzentrierte sich dabei auf die Förderung der gesundheitlichen Grundversorgung. Gleichzeitig schloss sie sich Forderungen nach einer neuen Weltwirtschaftsordnung und weitergehenden Zielen von Entwicklungshilfe an, so etwa dem vorrangigen Aufbau von Grundversorgung im ländlichen Raum anstelle von städtischer Krankenhausmedizin. Da sich viele der im globalen Norden konzipierten Großprogramme, beispielsweise in der Malariabekämpfung, als unwirksam erwiesen hatten, setzte die WHO auf eine eher soziale als technologische Medizin.

Die Strategie der gesundheitlichen Grundversorgung

Der Ansatz einer sogenannten horizontalen Strategie vertrat ein allgemeines Recht auf gesundheitliche Grundversorgung. Die Bereiche Entwicklung und Gesundheitsintervention sollten demnach miteinander verknüpft werden. Ziel war es, aufgrund beschränkter lokaler Ressourcen weniger Hochtechnologie zu transferieren und stattdessen erschwingliche, einfache Lösungen zu bevorzugen und beispielsweise Generika anstelle patentgeschützter Medizin zu verwenden oder der traditionellen Medizin Raum zu geben. Bei all dem sollte die ländliche Bevölkerung ebenso Vorrang haben wie der Kampf gegen Infektionskrankheiten sowie die Gesundheit von Müttern und Kindern.

Der Amtsantritt Ronald Reagans als US-Präsident im Jahr 1981 markiert den Beginn einer umfassenden Offensive gegen diese Strategie der Grundversorgung und gipfelte in der Aussetzung des US-Haushaltsbeitrags Mitte der 1980er Jahre. Dies geschah als Vergeltung dafür, dass die WHO die Verbreitung von Generika, also günstigeren Nachahmerprodukten etablierter Medikamente, unterstützte, die in den Ländern des Südens hergestellt wurden. Dazu verabschiedete die WHO eine „Liste der unentbehrlichen Arzneimittel“, mit denen sich die dringlichsten Bedürfnisse der medizinischen Versorgung befriedigen ließen. Für die Vereinigten Staaten (und große Pharmakonzerne) war schon der Begriff ein rotes Tuch, implizierte er doch, dass der Nutzen der neuesten und teuersten patentgeschützten Medikamente aus der Sicht der öffentlichen Gesundheit zu relativieren sei.

Die Krise hinterließ tiefe Spuren: Die USA, unterstützt von einigen europäischen Staaten, erreichten im Gegenzug für die Wiederaufnahme der Finanzierung eine Revision der WHO und ihrer Politik. Diese begünstigte fortan zweckgebundene Finanzierungsmechanismen, die außerhalb der Kontrolle der Weltgesundheitsversammlung lagen. Heute machen „vertikale“ Programme den Großteil der WHO-Ressourcen aus. Es sind Kampagnen, die – wie beispielsweise Impfkampagnen – auf ein einziges Ziel ausgerichtet sind, die auf Technologie basieren und durch Sponsor-Partnerschaften gesteuert werden.

Die Schwächen der WHO

Es wäre zu einfach, die Spannungen mit den Vereinigten Staaten als die Quelle aller Misserfolge der WHO zu sehen. Dass die Strategie der gesundheitlichen Grundversorgung nicht aufrechtzuerhalten war, lag auch an der HIV/Aids-Epidemie und dem wirtschaftlichen Zusammenbruch von Ländern mit niedrigem und mittlerem Nationaleinkommen mit Beginn der 1980er Jahre, Stichwort Schuldenkrisen und Strukturanpassungsprogramme. Dennoch wurde die Lektion über die Schwächen der WHO Allgemeingut: Die neuen Akteure im Bereich der globalen Gesundheit – von der „Global Alliance for the Vaccination and Immunisation“ (GAVI) über die Weltbank, den „Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria“ bis hin zur Bill-&-Melinda-Gates-Stiftung – haben sich die Kritik am schlechten Funktionieren der WHO weitgehend zu eigen gemacht. Indem diese neuen Akteure vertikale Programme zu ihrem bevorzugten Instrument machten, prägten sie die globale Gesundheitsversorgung durch ökonomische Steuerungsmittel wie Rechnungsprüfung, metrischer Leistungsbewertung und Kosteneffizienz­analysen. Die WHO passte sich diesem neuen Konzept globaler Gesundheit unter dem Generaldirektorat von Gro Harlem Brundtland ab 1998 an, versuchte aber, einen Teil ihrer früheren Agenda zu sichern. 

Eine politische Körperschaft zu sein, ist eine Stärke, sofern es ein gewisses Maß an Konsens gibt. Es erleichtert zum Beispiel Impfkampagnen. Es ist jedoch eine Schwäche, wenn es darum geht, die Programmatik und Ziele von Gesundheitspolitik zu beeinflussen. Wo einzelne Staaten oder große nichtstaatliche Organisationen rasch und strategisch handeln können, wird die WHO leicht durch Meinungsverschiedenheiten zwischen ihren Mitgliedern gelähmt. Dies hat sich in den letzten zwanzig Jahren nicht zuletzt in der Unfähigkeit gezeigt, die riesigen Datenmengen und die intensiven Debatten im Rahmen des Projekts „Global Burden of Disease“, einer Bestandsaufnahme von Todesfällen, Krankheit, Behinderung und Risikofaktoren, in Programme umzusetzen. Eine strategische Antwort auf die dramatischen Auswirkungen der Verbindung von Fehlernährung und chronischen Erkrankungen (man denke an Diabetes) in Afrika, Asien und Lateinamerika ist bislang ausgeblieben. 

Die gleiche Kombination aus der institutionellen Schwäche der WHO, die auf Basis schwacher Autorität einen Konsens herstellen soll, und der Notwendigkeit einer politischen Plattform, auf der globales Handeln diskutiert werden kann, kennzeichnet erwartungsgemäß deren Management der Covid-19-Pandemie. Bei Beginn der Krise war die WHO die einzige globale Gesundheitsagentur, die eine wichtige Rolle spielte. Andere Akteure von der Gates-Stiftung bis zur Weltbank schwiegen zunächst und vertraten dann ab März die Auffassung, dass die Prioritäten die gleichen geblieben seien: Afrika als Hauptrisikozone, biotechnologische Innovation von Therapie und Prävention als Horizont.

Neuerfindung der globalen Gesundheit?

Doch der globale Kampf gegen Covid-19 widerlegt viele der scheinbar unumstößlichen Wahrheiten dieser Gesundheitspolitik. Das Wissen über die beste Vorgehensweise ist nicht mehr selbstverständlich in Europa und Nordamerika zu Hause, sondern es sind ostasiatische Staaten wie Südkorea oder Taiwan, die inspirieren. Strategien zur Eindämmung der Pandemie beruhen auf der groß angelegten Anwendung medizinisch-sozialer – und eben nicht technischer – Interventionen, unterstützt durch die Qualität von Infrastruktur (Personal und Krankenhäuser), die außerhalb der Reichweite vertikaler Programme liegt. Schließlich sind, scheinbar altmodisch, Staaten und ihre öffentlichen Gesundheitsverwaltungen die wichtigsten Akteure.

Die von der WHO ausgearbeiteten technischen und politischen Empfehlungen haben diese drei Elemente aufgenommen. Darüber hinaus hat die Organisation durch die Betonung der Strategie „testen, verfolgen, isolieren“ Distanz gegenüber dem brachialen chinesischen Ansatz demonstriert, was angesichts ihres diplomatischen Eiertanzes im letzten Winter Anerkennung verdient. Dass westliche Staaten, von Europa bis zu den USA, diese Empfehlungen der WHO lange Zeit ignoriert haben, bis Lockdowns unausweichlich wurden, weist einerseits auf die Schwäche der WHO hin, liegt aber vor allem in der Verantwortung von Staaten, die sich von der Überzeugung der Überlegenheit westlicher Kultur und Technologie leiten ließen.

Diese zweifache Beobachtung – die WHO erfüllt ihre Funktionen nicht so, wie man es sich wünschen würde, während eine gesundheitspolitische Weltorganisation als solche unverzichtbar ist – sollte zu einer Reformagenda führen. Reformiert werden muss zum einen die Finanzierung von Partnerschaften durch kurzfristige, zweckgebundene Mittel, denn sie erschwert es, Ziele jenseits von Epidemien und biologischer Gefahrenabwehr zu erreichen. Zum anderen ist es sinnvoll, die Führungsgruppe in Sachen Weltgesundheit auf Akteure jenseits der Nationalstaaten, etwa nichtstaatliche Organisationen, zu erweitern. 

Ermöglicht die Pandemie eine Neuerfindung der globalen Gesundheit? Wir dürfen zumindest hoffen, dass die Mitglieder der Europäischen Union aus ihren eigenen Unzulänglichkeiten sowie aus ihrer mangelnden Koordination den Schluss ziehen, in die WHO zu investieren. Wenig optimistisch stimmt die Debatte um die WHO-Initiative zur gerechten Verteilung von Impfstoffen, denn die wohlhabenden Staaten haben sich den Großteil der zur erwartenden Impfdosen bereits gesichert. Wer aber in Sonntagsreden Internationalismus predigt, ohne ihn im Alltag zu praktizieren, sollte besser nicht darüber klagen, dass China seine Rolle in der WHO als Solist spielt.

Der Beitrag ist eine aktualisierte und leicht gekürzte Fassung eines im Mai 2020 auf „Geschichte der Gegenwart“ veröffentlichten Textes.