Viel Gerede, wenig Geld

Südafrikas Regierung wollte sparen – und suchte sich dafür die Schwächsten aus. Sie ließ mehr als tausend psychisch kranke Frauen und Männer in der Provinz Gauteng von Fachkliniken in Heime von Wohltätigkeitsorganisationen verlegen, die weder die notwendige Ausstattung noch das Fachpersonal besaßen. Rund 100 Patientinnen und Patienten starben, weil sie nicht richtig behandelt wurden, teils bekamen sie noch nicht einmal genug zu essen und zu trinken. Im Februar kam der Skandal ans Licht. Die öffentliche Empörung war groß und die Gesundheitsministerin der Provinz musste zurücktreten. Einige der Einrichtungen wurden geschlossen.

Es ist ein besonders krasses Beispiel, doch in den meisten Ländern im globalen Süden können sich Menschen mit Depressionen, einer Schizophrenie oder einer Angststörung und ihre Familien nur wenig Hilfe erhoffen. Als Ausnahmen loben Experten Brasilien, Indien, China und Äthiopien, die in den vergangenen Jahren damit begonnen haben, psychisch Kranke gemeindenah zu versorgen, wie es die Weltgesundheitsorganisation WHO empfiehlt. Doch im Schnitt geben Regierungen armer Länder laut Schätzungen der Weltbank nur knapp ein Prozent ihres Gesundheitsbudgets für die Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen aus, bevorzugt fließt das Geld in den Bau und den Unterhalt von Psychiatrien. In Europa und Nordamerika beträgt der Anteil sechs bis zwölf Prozent, hier werden psychisch Kranke zudem häufig ambulant behandelt oder in Tagesstätten und Wohngemeinschaften betreut.  

Seelische Gesundheit auf der globalen Agenda

Seit 2001 hat das Thema Mental Health auf globaler Ebene stark an Bedeutung gewonnen – damals widmete ihm die WHO erstmals ihren jährlichen Bericht. 2013 verabschiedete die Weltgesundheitsversammlung den Mental Health Action Plan, der den Mitgliedsländern bis 2020 vier Ziele vorgibt, um die Situation von Menschen mit psychischen Störungen zu verbessern.  Die Weltbank rief bei ihrer Frühjahrstagung im April 2016 dazu auf, seelische Gesundheit zur „globalen Priorität“ zu machen. Und das UN-Nachhaltigkeitsziel Nummer drei (Gesundheit für alle) schließt ausdrücklich das psychische Wohlergehen ein und rückt es damit auf die Tagesordnung der Entwicklungszusammenarbeit.

„Niemanden zurücklassen“ – der Anspruch der internationalen Gemeinschaft gilt ganz besonders für psychisch Kranke, die in armen Ländern zu den Ärmsten gehören, oft misshandelt und gesellschaftlich ausgegrenzt werden. Beate Jacob vom Deutschen Institut für Ärztliche Mission (Difäm) ist deshalb froh über den „neuen Schwung“: „Von allen Seiten kommt die seelische Gesundheit jetzt auf die Agenda.“ Wie sich das auf die Projektförderung auswirke, lasse sich aber noch nicht sagen, räumt sie ein. Julian Eaton ist ebenfalls skeptisch. Über Aktionspläne und wissenschaftliche Erkenntnisse werde bislang vor allem geredet, sagt der Assistenzprofessor an der Londoner School of Hygiene und Tropical Medicine. Wirklich getan habe sich aber noch zu wenig.

Mit einer Ausnahme: In der humanitären Hilfe nach Naturkatastrophen und in Konflikten sei die psychologische Betreuung von Traumatisierten inzwischen fester Bestandteil aller Projekte. Solche Programme in Jordanien, im Nordirak und in den syrischen Oppositionsgebieten fördert auch das deutsche Entwicklungsministerium. Eaton, der bei der Christoffel-Blindenmission (CBM) für Fragen seelischer Gesundheit zuständig ist, wünscht sich das nicht nur für die humanitäre Hilfe, sondern generell für die Entwicklungszusammenarbeit. „Doch bis dahin ist es noch ein weiter Weg“, sagt er.

Bisher kaum finanzielle Mittel für Mental Health

Das liegt unter anderem am Geld. Denn die Versäumnisse der Regierungen im globalen Süden werden durch Entwicklungshilfe nicht ausgeglichen. Bislang stellen die Geberländer im Durchschnitt knapp 144 Millionen US-Dollar pro Jahr für Mental Health zur Verfügung, verteilt auf 148 Empfängerländer. Das ist weniger als ein Prozent des Betrages, der insgesamt für Gesundheit aufgewendet wird. Um diese Zahl zu ermitteln, musste ein Forscherteam die Regierungen einzeln befragen – die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) schlüsselt die offiziellen Entwicklungshilfe-Zahlen nicht so weit auf. Deshalb kann auch das deutsche Entwicklungsministerium nicht sagen, wie viel Geld es jährlich für seelische Gesundheit in den Partnerländern ausgibt.

„Ich glaube, dahinter steckt vor allem Trägheit“, sagt Julian Eaton auf die Frage, warum es so schwierig ist, mehr Geld für psychisch Kranke zu mobilisieren. Wer Geld für etwas Neues ausgebe, müsse an einer anderen Stelle sparen. Das falle vielen Regierungen schwer. Psychisch Kranke gälten außerdem als wenig einflussreich und ließen sich einfacher an den Rand drängen als andere Interessengruppen. „Sie wehren sich nicht gegen ihre schlechte Behandlung“, meint er. Das liegt oft in der Natur ihrer Krankheit: Vielen verursacht es zu viel Angst, sich öffentlich zu äußern.

Wichtiger sei für Geber und Regierungen der Kampf gegen Infektionskrankheiten, sagt Beate Jakob vom Difäm. Dabei ließen sich schnellere Erfolge erzielen als bei psychischen Erkrankungen. Unter den Entscheidern im Gesundheitswesen halte sich zudem das weit verbreitete Vorurteil, es gebe keinen Nachweis, dass psychisch Kranke in armen Ländern effektiv behandelt werden können, fügt Julian Eaton hinzu.

Inzwischen zeigen Studien, dass die gemeindenahe Betreuung durch örtliche Gesundheitskräfte sowohl den Patienten als auch den Gemeinschaften in ihrer sozialen und wirtschaftlichen Entwicklung hilft. Das Difäm hat gerade mit Partnern in Malawi und Indien zwei Projekte gestartet, um die Behandlung von psychisch Kranken in die allgemeine medizinische Versorgung zu integrieren (siehe das Interview auf Seite 24). Die Initiative sei von den Partnern ausgegangen, betont Jakob. Die CBM verfolgt diesen Ansatz in verschiedenen Ländern schon seit längerem.

Mit schweren Psychosen allerdings können es die Gesundheitshelfer in den Dörfern nicht aufnehmen – da ist Fachpersonal gefragt, und das ist in den meisten Ländern des Südens knapp. Psychiater sind nicht gut angesehen und Chirurgen oder Kardiologen verdienen deutlich mehr, deshalb entscheiden sich nur wenige angehende Mediziner dafür. Das Entwicklungsministerium legt deshalb großen Wert auf die Ausbildung von Fachpersonal, vor allem psychiatrischen Krankenschwestern und Krankenpflegern, sagt ein Sprecher.

Daran beteiligen sich auch nichtstaatliche Organisationen. Sie haben nach Ansicht von Julian Eaton eine weitere wichtige Aufgabe: Sie müssten für die Rechte der psychisch Kranken eintreten: dass sie erben und heiraten dürfen, dass sie angemessen untergebracht werden, eine Arbeit finden und auf eigenen Füßen stehen können. NGOs müssten die Gesellschaft und die Regierungen dazu bringen, menschenwürdig mit psychisch Kranken umzugehen, fordert er. Und sie könnten sie dabei unterstützen, ihre eigene Stimme zu erheben. 

In Ghana hätten sich gut 20 Selbsthilfegruppen von psychisch Kranken gegründet, die sich den Zugang zum Gesundheitssystem selbst erkämpft haben, erzählt Eaton. Ein weiteres Beispiel ist das panafrikanische Netzwerk von Menschen mit psychosozialen Behinderungen. In einem offenen Brief an Südafrikas Präsident Jacob Zuma hat es im Februar gefordert, den Pflegeskandal aufzuklären. Und es wehrt sich gegen das „westliche Modell“ der Behandlung mit Psychopharmaka und die Unterbringung in der Psychiatrie.

Trotz aller Initiativen und Fortschritte: „Die Reichweite ist das Problem“, sagt Julian Eaton. Und daran werde sich kaum etwas ändern, solange die Weltbank für Mental Health keine großen Kreditprogramme auflegt, wie sie es für die Bekämpfung von Aids tut, und solange die WHO nicht dafür sorgt, dass in jedem ihrer Regionalbüros ein Experte für seelische Gesundheit sitzt. Eigentlich brauche man einen Globalen Fonds für Mental Health – aber das sei sehr unwahrscheinlich. „Bis jetzt haben wir die Leute überzeugt, die sich leicht überzeugen lassen“, sagt er. „Die harte Arbeit liegt noch vor uns.“