Todesurteil Tumor

Eine gute Nachricht konnte die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) Ende vergangenen Jahres verkünden: Früherkennung und gezieltere Behandlungsmethoden haben die Überlebenschancen bei Krebserkrankungen in Europa verbessert. Zwischen 2004 und 2009 überlebten in Deutschland 83,3 Prozent der Frauen, bei denen Brustkrebs diagnostiziert wurde, während es zwischen 1997 bis 2002 nur 74,5 Prozent waren. Und während im Jahr 2000 noch 3,3 Prozent der Frauen an Gebärmutterhalskrebs starben, waren es 2010 nur noch 2,5 Prozent.

Das ist ohne Zweifel ein Erfolg, doch wer den Blick über die Grenzen der Europäischen Union (EU) wagt, dem bleibt der Jubel im Halse stecken. Denn die globalen Zahlen der Weltgesundheitsorganisation WHO zeichnen ein anderes Bild – der Krebs und der Krebstod sind weltweit auf dem Vormarsch. Die Zahl krebsbedingter Todesfälle werde von rund acht Millionen 2008 auf zwölf Millionen Fälle im Jahr 2030 steigen, schätzt die WHO. Und während 2007 jährlich elf Millionen Menschen neu an Krebs erkrankten, werden es 2030 schon mehr als 15 Millionen sein.

Zwei Drittel aller Krebserkrankungen werden mittlerweile in Entwicklungs- und Schwellenländern diagnostiziert. Dort kommt eine solche Diagnose in den allermeisten Fällen einem Todesurteil gleich. Zum einen weil der Tumor in Entwicklungsländern in vier von fünf Fällen erst im Endstadium entdeckt wird. Zum anderen weil es an Behandlungsmöglichkeiten fehlt: Im südlichen Afrika sterben sieben von zehn an Brustkrebs erkrankten Frauen, in den USA sind es nur zwei. In den Ländern fehlen sowohl Spezialkliniken und Spezialisten als auch Geräte für Strahlentherapie. In Äthiopien steht für eine Bevölkerung von 60 Millionen Menschen nur ein Onkologe zur Verfügung.

Doch vor allem sind die nötigen Medikamente für die Chemotherapien unbezahlbar, insbesondere neuartige, die einen wesentlichen Anteil an den erfolgreichen Krebsbehandlungen in Europa haben. Nicht einmal ausreichend Schmerzmittel sind zugänglich, sodass laut einer Studie des Fachmagazins „Lancet“ vom April mindestens 88 Prozent der Krebspatienten mit mittleren bis starken Schmerzen keine Schmerzmittel bekommen.

Dass nun auch in den Entwicklungsländern, deren Gesundheitssysteme bislang vor allem auf Infektionskrankheiten eingestellt waren, mehr Menschen an Krebs als an Aids, Tuberkulose und Malaria sterben, hat viele Ursachen. Vor allem liegt es an der demografischen Entwicklung. „Die gute Nachricht, dass sich in den Entwicklungsländern die durchschnittliche Lebenserwartung erhöht hat, hat leider einen Preis“, erklärt Andreas Ullrich, der bei der WHO für Krebserkrankungen zuständig ist. „Denn die Wahrscheinlichkeit, an Krebs zu erkranken, nimmt mit dem Alter zu, weil man im Laufe seines Lebens Risiken ansammelt.“

Dass die Zahlen jedoch so dramatisch steigen, hat auch damit zu tun, dass sich in den Entwicklungsländern als Folge der Landflucht und Urbanisierung westliche Lebens- und Ernährungsgewohnheiten verbreiten. Bewegungsarmut, ungesunde und weniger pflanzliche Ernährung, mehr Alkohol und vor allem das Rauchen sind laut Ullrich die wichtigsten Risikofaktoren. „Die Tabakindustrie hat diesen Markt entdeckt und erobert“, sagt der gelernte Internist und Fachmann für öffentliche Gesundheit. Lungenkrebs tötet weltweit mehr Patienten als jeder andere Krebstyp – 1,8 Millionen jährlich, 60 Prozent davon in Entwicklungs- und Schwellenländern. Und diese Situation werde sich noch verschärfen, sagt Ullrich. Die WHO wolle deshalb mit einem neuen Aktionsplan global gegen Tabakkonsum und -werbung vorgehen.

Doch selbst die beste Aufklärung und Prävention werden nicht verhindern können, dass sich die Zahl der Krebserkrankungen bis 2050 verdoppeln wird. Und für die Behandlung ist der Zugang zu günstigen Medikamenten unerlässlich. Die Medikamentenpreise sind daher der entscheidende Punkt, sagt Jörg Schaaber, Soziologe und Gesundheitswissenschaftler von der BUKO Pharma-Kampagne, einer Initiative, die sich für einen gerechten Zugang zu Arzneimitteln einsetzt. In vielen Ländern stehen pro Kopf nicht mehr als vier bis 15 Euro im Jahr für Medikamente zur Verfügung. Krebstherapien kosten jedoch leicht Tausende Dollar im Jahr.

Das Medikament Imatinib (Handelsname Glivec) des Schweizer Pharmakonzerns Novartis beispielsweise kostet in den USA pro Patient jährlich etwa 70.000 US-Dollar. Indische Generika-Hersteller verkaufen den gleichen Wirkstoff für rund 2500 Dollar. Die beträchtliche Preisdifferenz begründen Pharmakonzerne  wie Novartis mit den hohen Kosten von bis zu einer Milliarde Dollar, die für die mühsame Suche, Erforschung und Entwicklung neuer Medikamente (und für viele gescheiterte Versuche) anfallen. Deshalb pochen die Hersteller auf das im so genannten TRIPS-Abkommen international geregelte Patentrecht, das Firmen jahrzehntelange Marktmonopole für neuartige Medikamente und damit hohe Preise und Umsätze ermöglicht. Ohne diesen Anreiz würden keine neuen Medikamente entwickelt, lautet die Logik.

Doch für Entwicklungs- und Schwellenländer wie Indien bedeutet das Abkommen, dass praktisch kaum ein Patient mit solchen Arzneien behandelt werden kann. Deshalb begrüßt Jörg Schaaber das Urteil eines indischen Gerichts von Ende März, in dem das Patent von Novartis auf Glivec abgewiesen wurde. Zwar entschied das Gericht deshalb so, weil Indien gemäß TRIPS nur Patente auf Arzneien akzeptieren muss, die nach 1995 entdeckt wurden, die ursprüngliche Glivec-Version aber von 1993 stammt.

Doch Schaaber ist optimistisch, dass sich Entwicklungsländer fortan eher trauen werden, Patente auf wichtige Medikamente zurückzuweisen oder Zwangslizenzen zu nutzen, wie es das TRIPS-Abkommen für Notfälle der öffentlichen Gesundheit zulässt: „Diese Richtungsentscheidung öffnet die Möglichkeit für Generika-Wettbewerb und das drückt den Preis“, sagt Schaaber. Die Erfahrung mit Aids-Medikamenten hat gezeigt, dass drastische Einsparungen möglich sind. Während eine Aids-Behandlung in den USA anfangs gut 10.000 US-Dollar pro Patient und Jahr kostete, hat der Wettbewerb unter Nachahmer-Produzenten den Preis inzwischen auf unter 100 Dollar gedrückt.

Es mag zunächst verwundern, dass die Pharmafirmen auf die Durchsetzung von Patentrechten in armen Ländern pochen, in denen sich ohnehin kaum etwas verdienen lässt. Doch in Ländern wie Indien, China, Brasilien und in den Ballungszentren in Afrika und Asien wächst eine Mittelschicht heran, die die Unternehmen als Märkte der Zukunft sehen, erklärt Schaaber. Laut dem Branchendienst IMS Health wird dort 2016 knapp ein Drittel der Medikamentenausgaben weltweit getätigt werden, während es 2011 erst ein Fünftel war. Und diese Märkte wollen die großen Markenhersteller nicht allein indischen Generika-Firmen überlassen, die schon heute Medikamente im Wert von zehn Milliarden US-Dollar jährlich exportieren.

Novartis hat das Urteil der indischen Richter als Diebstahl geistigen Eigentums kritisiert und im Gegenzug mit dem Abbau von „Forschungsinvestitionen“ in Indien gedroht. Dabei können die großen multinationalen Pharmakonzerne selbst längst nicht mehr auf die billigen Produktionsanlagen in Indien und China verzichten. Mehr als 80 Prozent aller Wirkstoffe, die in Europa und USA in teuren Pillen und Spritzen landen, stammen aus indischen und chinesischen Fabriken, die im Auftrag der Pharmakonzerne produzieren.

In Indien haben sich in den vergangenen Jahrzehnten viele Generika-Produzenten zu Biotech- und Pharmafirmen wie Biocon, Dr. Reddy, Bharat Biotech oder Ranbaxy entwickelt, die selbst innovative Arzneien entwickeln – zu Preisen weit unter westlichen Standards. In Kuba, wo jedes Jahr etwa 21.000 Menschen an Krebs sterben und 31.000 neu erkranken, bemüht sich das staatliche Gesundheitssystem nicht nur um Prävention, Früherkennung und Behandlung in Spezialkliniken. Es hat in den vergangenen zwanzig Jahren außerdem mehr als eine Milliarde Dollar in eine moderne Biotechnologie-Industrie investiert.

2008 und 2013 wurden in Kuba therapeutische Impfstoffe gegen fortgeschrittenen Lungenkrebs zugelassen, die das Immunsystem eines Patienten gegen den Krebs reaktivieren. Die Therapie wurde vom Centre of Molecular Immunology in Havanna entwickelt. Dort ebenso entwickelt wurde Nimotuzumab, ein Antikörper zur Behandlung bestimmter, metastasierender Krebstypen wie Dickdarm- oder Hirnkrebs, der mittlerweile auch in Europa eingesetzt wird. Mehr als tausend Patente soll die kubanische Biotechnologie bereits halten und Medikamente in rund 50 Länder exportieren, womit der Inselstaat jährlich mehrere hundert Millionen US-Dollar Devisen erwirtschaftet.

Langfristig wird sich also auch das Angebot an bezahlbaren Krebsmedikamenten in Entwicklungsländern verbessern, doch bis dahin stehen Präventionsmaßnahmen ganz oben auf der Tagesordnung. Damit sind nicht zuletzt auch Impfstoffe gemeint. Denn wer beispielsweise Infektionen mit Hepatitis-Viren verhindert, verringert nicht nur die Häufigkeit von Leberzirrhosen, sondern auch von Leberkrebs, der im Zuge der Virusinfektion entstehen kann. 2008 starben weltweit 700.000 Menschen an virusbedingtem Leberkrebs; das entspricht etwa neun Prozent aller Krebs-Todesfälle. Ein anderes Beispiel ist Gebärmutterhalskrebs, der praktisch immer durch eine Infektion mit dem Humanen Papilloma-Virus (HPV) verursacht wird. 2008 starben daran etwa 275.000 Frauen, fast 90 Prozent davon in Entwicklungsländern.

Deshalb hat die globale öffentlich-private Impfallianz GAVI in diesem Jahr begonnen, Entwicklungsländer bei der Einführung von Impfprogrammen gegen HPV zu unterstützen. „Einer der Gründe für diese Entscheidung ist die hohe Neuerkrankungsrate in Entwicklungsländern – 530.000 jedes Jahr“, sagt Tania Cernushi, die das Projekt bei GAVI leitet. Zwei Impfstoffe der Pharmakonzerne GlaxoSmithKline und MerckSharpDohme könnten das weitgehend verhindern, sind aber aufgrund zu hoher Preise in Entwicklungsländern bislang nicht eingeführt worden – ausgenommen in Ruanda, das eine Partnerschaft mit Merck hat. „In den USA kostet die Impfung etwa 100 Dollar, und wir haben es geschafft, den Preis auf unter fünf Dollar zu bringen“, sagt Projektleiterin Cernushi.

Derzeit laufen über GAVI acht Pilotprojekte, bei denen etwa 180.000 Mädchen in Ghana, Kenia, Laos, Madagaskar, Malawi, Niger, Sierra Leone und Tansania im Alter von neun bis 13 Jahren geimpft werden sollen. Bis 2015 sind in insgesamt 30 Ländern solche Programme vorgesehen, bis 2020 sollen rund 30 Millionen Mädchen in 40 Ländern geimpft werden, so der Plan. Bislang ist GAVI dabei auf die Lieferungen von Merck und GSK angewiesen, doch Cernushi rechnet damit, dass schon 2018 weitere Impfstoffproduzenten auf den Markt treten. „Wir begrüßen die Produktion von Impfstoffen von Herstellern aus Entwicklungs- und Schwellenländern“, sagt Cernushi. Während GAVI 2001 mit fünf Herstellern zusammenarbeitete, von denen nur einer aus einem Schwellenland stammte, sind es inzwischen zehn Hersteller, von denen fünf in Schwellenländern produzieren.

Impfungen und andere Formen der Vorbeugung, Früherkennungsprogramme, billigere Medikamente, besser ausgebildete Ärzte, Aufbau und Ausstattung von Spezialkliniken – die Aufgabenliste für einen angemessenen Umgang mit der zunehmenden Zahl von Krebserkrankungen in Entwicklungs- und Schwellenländern ist lang, die Mittel jedoch sind begrenzt. Prioritäten sind wichtig, denn unterschiedliche Krebstypen erfordern unterschiedliche Strategien. „Beim Lungenkrebs ist Prävention viel effektiver und rettet am Ende mehr Menschenleben als teure Behandlungen“, sagt Jörg Schaaber. Bei Leukämie und Brustkrebs hingegen sei es umgekehrt. Am Ende komme es auf die richtige Mischung an, sagt Schaaber und zitiert einen Medizinerkollegen aus Südafrika: Ein Tisch stehe auch nur, wenn am Ende alle Beine gleich lang sind.